Jaké bude vaše doporučení pro terapii těžké ulcerózní kolitidy?
Milan Lukáš1
+ Pracoviště
Stav nemocné, jak byl popsaný v uvedené „kvízové“ kazuistice, splňuje kritéria pro „akutní těžkou ulcerózní kolitidu (ASUC) “. V současné době se stále v zámoří a dříve také v Evropě označoval tento stav jako „fulminantní ulcerózní kolitida“. Řešení ASUC je vždycky nesnadné rozhodnutí, které vyžaduje multidisciplinární přístup a stanovisko pacienta. Pohybujeme se na hraně mezi zbytečnou ztrátou tlustého střeva s trvalou ileostomií nebo s vytvořením ileopouchanální anastomózy, nebo promeškáním vhodného okamžiku operovat pro další a neefektivní medikamentózní terapii, které mohou vést k přímému ohrožení pacienta na životě. Vzniklé komplikace, jako je toxické megakolon nebo perforace střeva, mají i v dnešní době vysokou mortalitu [1]. V kazuistice byly navrženy celkem čtyři varianty dalšího postupu. Varianta (a) znamenala chirurgickou intervenci, která je v tomto popsaném případě asi nejvhodnějším lege artis postupem. Kolorektální chirurg by měl být od okamžiku přijetí takové pacientky do nemocnice informován a společně s ošetřujícím gastroenterologem a intenzivistou by měli sledovat vývoj choroby v následujících dnech a hodinách. V tomto případě by bylo indikováno provedení trojdobého výkonu, a to nejprve subtotální kolektomie se zaslepením rekta a vytvořením terminální ileostomie. Po několika měsících a po úpravě metabolického a nutričního stavu pacientky by přicházelo v úvahu provedení proktektomie a vytvoření ileopouchanální anastomózy s pojistnou ileostomií a ve třetí době pak zrušení protektivní ileostomie. Pacientka však nechtěla podstoupit žádný chirurgický výkon a preferovala ještě jednu záchrannou medikamentózní terapii. Varianta (b) označovala zavedení záchranné terapie cyklosporinem A (CysA) v dávce 2 mg/kg intravenózně za pečlivého monitorování stavu pacientky a nálezu na břiše. Jde o terapii, která se v klinické praxi využívá již relativně zřídka a její efektivita v této indikaci není příliš velká. Výskyt vedlejších a nežádoucích účinků je při použití dávky 2 mg/kg v porovnání s kdysi využívanou dávkou 5 mg/kg relativně malý. Léčba CysA přichází v úvahu právě u nemocných, kteří již byli exponováni neúspěšné terapii infliximabem, v době před vznikem ASUC. Vzhledem k omezené dostupnosti, efektivitě a potenciálním vedlejším efektům jsme záchrannou terapii CysA nepovažovali za vhodnou medikamentózní terapii. Varianta (c) – vysokodávkovaný infliximab (IFX) 10 mg/kg – je zpravidla první záchrannou terapií po selhání intravenózních kortikosteroidů s relativně dobrou účinností. Více než 60 % nemocných na záchrannou terapii vyšších dávek IFX a v akcelerovaném režimu, tj. 2 infuze po 5–7 dnech, dobře odpoví a vyhne se nutnosti provedení kolektomie. V tomto případě však již nemocná byla v minulosti terapii IFX exponována, dokonce i v intenzifikovaném režimu, aniž měla jakoukoli klinickou, biochemickou nebo endoskopickou odpověď. Proto jsme IFX nepovažovali za vhodnou terapii. Varianta (d) – vysokodávkovaná terapie upadacitinibem (UPA) – byla zvolena jako nejvhodnější varianta záchranné léčby v této klinické situaci. Zkušenosti IBD kliniky Michiganské univerzity ve Spojených státech ukázaly, že dávka UPA 60 mg denně je vysoce efektivní a rychlá léčebná modalita u nemocných s ASUC [2,3]. Na tomto pracovišti se používá dávka 2 × 30 mg po dobu hospitalizace 7–14 dnů s velmi dobrým efektem. Celkem 90 % pacientů odpovědělo na podávanou terapii a vyhnulo se proktokolektomii a 60 % nemocných přešlo do dlouhodobé remise. Výskyt nežádoucích účinků byl minimální, tromboembolické komplikace se nevyskytly u žádného pacienta a všichni nemocní s ASUC dostávají profylaktickou antikoagulační terapii. Pacientka dostávala 7 dnů UPA v dávce 2 × 30 mg tbl denně a během této doby došlo k významnému zlepšení klinického stavu, ke snížení počtu stolic a k vymizení krvácení z konečníku a k dramatickému snížení zánětlivých ukazatelů (CRP). Poté byla převedena na dávku UPA 45 mg denně a byla propuštěna do domácího léčení. Na této terapii přešla do kompletní klinické, biochemické a endoskopické remise.
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené
Literatura
1. Lukáš M. Záchranná terapie akutní těžké ulcerózní kolitidy. In: Lukáš M. Pokroky v diagnostice a léčbě idiopatických střevních zánětů. Praha: Galén 2019.
2. Berinstein J, Levine J, Satishchandran A et al. Off-label, high-intenstiy upadacitinib for hospitalized patients with severe inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2023; 164(6): S1118–S1119.
3. Lukáš M. Biologická a cílená terapie v gastroenterologii: Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida. In: Tesař V. Biologická a cílená léčba. Praha: Grada Publishing. In press 2024.