Robotická pankreatická chirurgie v České republice – první zkušenosti
Michael Rousek1, Pavel Záruba1, Radek Pohnán Orcid.org 1
+ Pracoviště
Souhrn
Robotická chirurgie zažívá celosvětově mimořádný rozvoj napříč operačními obory. Ke zvyšování počtu provedených výkonů přispívá rostoucí počet robotických center i rozšiřování spektra roboticky asistovaných miniinvazivních výkonů. Robotická chirurgie nabízí oproti laparoskopii či otevřenému přístupu řadu výhod, při zachování adekvátní bezpečnosti a onkologické radikality operací. Operace pankreatu jsou celosvětově aktuálně žhavým tématem robotické chirurgie. I Česká republika následuje tento trend a robotická chirurgie je postupně zaváděna do etablovaných pankreatických center. Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN-VFN v Praze se řadí mezi průkopníky tohoto odvětví. V tomto sdělení přinášíme souhrn prvních zkušeností s robotickou pankreatickou chirurgií.
Klíčová slova
robotická pankreatické chirurgie, miniinvazivní chirurgie, robotická chirurgie, robotická pankreatoduodenektomie, robotická distální pankreatektomie
Úvod
Počátky robotické chirurgie sahají do konce 80. let 20. století [1]. V roce 1997 byl představen dosud nejrozšířenější robotický systém da Vinci [2]. První roboticky asistovaná pankreatická resekce byla provedena v roce 2003 v Ohiu [3]. V současnosti je na předních pracovištích v Evropě i ve světě prováděna robotická pankreatická chirurgie rutinně a máme k dispozici dostatek dat prokazujících jednoznačné výhody robotických operací. V České republice je prozatím robotická pankreatická chirurgie doménou jen několika málo pracovišť [4,5].
Ve srovnání s laparoskopickým přístupem dosahuje robotická distální pankreatektomie lepších perioperačních i pooperačních výsledků. V recentně publikované studii 16 předních světových pankreatických center dosahovala roboticky vedená distální pankreatektomie pětkrát nižšího rizika konverze a celkového nižšího výskytu pooperačních komplikací ve srovnání s laparoskopickým přístupem [6]. Lepší výsledky miniinvazivní levostranné pankreatektomie oproti klasické otevřené operaci byly již v minulosti prokázány randomizovanou kontrolovanou studií LEOPARD [7]. Efektivitu onkologické radikality robotických operací potvrdila v roce 2023 randomizovaná studie DIPLOMA [8]. Z těchto důvodů by u distální pankreatektomie měl být robotický přístup v budoucnu metodou volby [6].
Enukleace, tedy lokální odstranění nezhoubných ložisek, případně nádorů s nízkým maligním potenciálem (např. neuroendokrinní tumory) z parenchymu slinivky, je další mimořádně vhodná indikace k robotické chirurgii. Spojuje výhody miniinvazivního přístupu se zachováním adekvátní bezpečnosti pro pacienty [9].
Robotická pankreatoduodenektomie naproti tomu představuje po technické stránce mimořádně náročný výkon. Její zavedení do rutinní praxe je tedy o poznání složitější. Nicméně pokud je prováděna ve specializovaných vysokoobjemových centrech, jedná se o metodu bezpečně proveditelnou, která dosahuje srovnatelných a v některých ohledech lepších výsledků než otevřený přístup. To dokládá metaanalýza randomizovaných studií z roku 2022 porovnávající robotickou, laparoskopickou a otevřenou pankreatoduodenektomii. Pacienti po robotické pankreatoduodenektomii dosahovali nejnižší krevní ztráty, nejnižšího rizika výskytu evakuační poruchy žaludku i nejnižšího rizika výskytu infekcí v místě operačního výkonu. Pacienti po miniinvazivní pankreatoduodenektomii měli také statisticky významně kratší dobu hospitalizace. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v počtu R0 resekcí či počtu odebraných uzlin. Srovnatelný byl počet pooperačních komplikací, výskyt pooperační pankreatické píštěle a výskyt závažného pooperačního krvácení. Očekávatelně dosahovalo robotické rameno studie nejdelšího operačního času [10].
Z publikovaných dat je zřejmé, že optimálních výsledků je v robotické pankreatické chirurgii dosahováno až po absolvování křivky učení a provedení nezbytného počtu výkonů. Toto minimum se také odráží v mezinárodním doporučení pro pankreatickou robotickou chirurgii [11].
Naše dosavadní zkušenosti s robotickou pankreatickou chirurgií
Robotický trénink vedoucí k rozšíření operačního spektra o hepatopankreatobiliární, resp. pankreatickou chirurgii je několikastupňový proces, jehož cílem je plně připravit chirurga před samotným provedením prvního výkonu. Jedná se o kombinaci teoretických kurzů, klinických observací a nácvik klíčových bodů operací na trenažéru (obr. 1). Klinické observace probíhají v předních světových pankreatických centrech a přinášejí chirurgům nedocenitelné zkušenosti. Bylo nám umožněno zúčastnit se robotických operací na klinikách v Nizozemsku (Amsterdam), Německu (Hamburk) a Francii (Orleán, Štrasburk). Výsledkem přípravy je certifikace konzolového chirurga zaručující bezpečné vedení operačního výkonu v hepatopankreatobiliární oblasti.
Na naší klinice již máme zkušenosti s celým spektrem robotické pankreatické chirurgie. K únoru 2024 jsme provedli 19 robotických pankreatických resekcí a ostatních výkonů pro onemocnění slinivky. Z těchto výkonů představovaly resekční výkony 68 % (13/19). Byla provedena 4krát robotická pankreatoduodenektomie, z toho 1krát s žilní resekcí. Čtyřikrát RAMPS (radikální antegrádní modulární pankreatosplenektomie), 5krát robotická hepatikojejunoanastomóza pro stenózu žlučových cest, 1krát drenáž pankreatické pseudocysty konstrukcí pseudocysto-gastroenteroanastomózy, 1krát distální robotická pankreatektomie se splenektomií a 4krát distální robotická pankreatektomie se zachováním sleziny (tab. 1).
Míra konverze dosáhla 16 % (3/19). U dvou pacientů bylo nutno konvertovat pro nepřehledné anatomické poměry v rámci proběhlé pankreatitidy, 1krát pro miniinvazivně neošetřitelné peroperační krvácení. Klinicky významná pooperační pankreatická píštěl se rozvinula u jednoho pacienta (typ C s nutností dokončení totální pankreatekomie). Zaznamenali jsme jedno úmrtí u pacienta, který v pooperačním průběhu prodělal rozsáhlou ischemickou cévní mozkovou příhodou, nejednalo se tedy o přímou chirurgickou komplikaci operačního výkonu. Celkový počet závažných komplikací (Clavien-Dindo klasifikace 3+) dosáhl 16 % (3/19) (tab. 2).
Z našeho pohledu je robotická pankreatická chirurgie průlomová operační metoda s mimořádným potenciálem do budoucna. Ve vhodně indikovaných případech nabízí pacientům lepší pooperační výsledky než laparoskopický či otevřený výkon. Z těchto důvodů je naším cílem její další rozvoj a zvyšování počtu roboticky operovaných pacientů.
Diskuze
Robotická pankreatická chirurgie představuje po technické stránce jednu z nejnáročnějších oblastí miniinvazivní chirurgie. Její začlenění do rutinního spektra operačních výkonů vyžaduje absolvování nezbytné křivky učení. Zavedení robotické pankreatické chirurgie je snazší pro pracoviště a operatéry s dostatečnými zkušenostmi s laparoskopickou pankreatickou chirurgií [12]. Naše pracoviště má za sebou dvě dekády zkušeností s miniinvazivními pankreatickými operacemi, nicméně vždy je třeba dodržovat zavedený postup skládající se z postupných kroků vedoucích od jednodušších ke složitějším operačním výkonům [13]. Stejně důležitý je i nepodkročitelný minimální roční objem operovaných pacientů zajišťující dostatečnou kvalitu operačních výkonů a minimalizaci pooperační morbiditity a letality [14]. Z těchto důvodu je třeba na tomto místě opět zdůraznit nutnost centralizace pacientů.
V současné době není kontraindikací robotického výkonu ani histologicky prokázaný adenokarcinom, obezita pacienta, kontakt tumoru s portomezenterickým povodím vyžadující žilní resekci (obr. 2), stav po prodělané neoadjuvantní chemoterapii, chronická pankreatitida ani anatomické varianty v supramezokolickém cévním zásobení [15–19]. Ve všech případech je však potřeba individuálně posoudit přínos robotické chirurgie vzhledem k možným rizikům výkonu. Jednotlivé indikace by proto měly být posouzeny chirurgem s přímou zkušeností s robotickou pankreatickou chirurgií.
Úzkou mezioborovou spoluprací by bylo možné do budoucna dále navyšovat počty pacientů indikovaných k robotické chirurgii, a nabídnout tak benefity této moderní metody většímu počtu nemocných.
Závěr
Robotická pankreatická chirurgie představuje technicky náročnou oblast chirurgie. V rukách zkušeného týmu s dostatečně robustním ročním počtem výkonů se jedná o bezpečnou metodu s adekvátní onkologickou radikalitou, v budoucnu lze očekávat její další rozvoj.
Přestože nemocným nabízí robotická chirurgie v porovnání s laparoskopií či otevřeným přístupem řadu benefitů, není vhodná paušálně pro všechny pacienty a pro veškeré diagnózy. Indikace je třeba posuzovat individuálně, s přihlédnutím jak k benefitům, tak i k možným rizikům miniinvazivního přístupu.
Dobrá mezioborová spolupráce, s trochou nadsázky lze hovořit o pracovním mutualizmu, je klíčem ke zvýšení počtu pacientů, kterým je možné nabídnout robotickou chirurgii a benefity s ní spojené.
Poděkování
Děkujeme Lukáši Matuškovi a celému týmu ze společnosti Synektik za veškerou pomoc v procesu zavedení hepatopankreatobiliárního robotického programu do Ústřední vojenské nemocnice v Praze.
ORCID autorů
M. Rousek 0000-0002-7245-7996,
P. Záruba 0000-0001-8966-1355,
R. Pohnán 0000-0002-1003-4883.
Doručeno/Submitted: 19. 1. 2024
Přijato/Accepted: 29. 2. 2024
MUDr. Michael Rousek, Ph.D.
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN-VFN v Praze
U Vojenské nemocnice 1200/1
169 02 Praha
michael.rousek@uvn.cz
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené
Literatura
1. Kalan S, Chauhan S, Coelho RF et al. History of robotic surgery. J Robotic Surg 2010; 4(3): 141–147. doi: 10.1007/s11701-010-0202-2.
2. George EI, Brand TC, LaPorta A et al. Origins of Robotic Surgery: From Skepticism to Standard of Care. JSLS 2018; 22(4): e2018.00039. doi: 10.4293/JSLS.2018.00039.
3. Melvin WS, Needleman BJ, Krause KR et al. Robotic resection of pancreatic neuroendocrine tumor. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003; 13(1): 33–36. doi: 10.1089/109264203321235449.
4. Březina M, Loveček M, Klos D et al. První robotická resekce slinivky břišní v České republice. 2022 [online]. Dostupné z: https: //zezdravotnictvi.cz/zpravy/prvni-roboticka-resekce-slinivky-brisni-v-ceske-republice/.
5. Jaroščiaková S, Tvrdoň J, Hladík P et al. Robotická distální pankreatektomie − první zkušenosti. Rozhl Chir 2023; 102: 125–129. doi: 10.33699/PIS.2023.102.3.125–129.
6. Müller PC, Breuer E, Nickel F et al. Robotic Distal Pancreatectomy: A Novel Standard of Care? Benchmark Values for Surgical Outcomes From 16 International Expert Centers. Ann Surg 2023; 278(2): 253–259. doi: 10.1097/SLA.000 0000000005601.
7. de Rooij T, van Hilst J, van Santvoort H et al. Minimally Invasive Versus Open Distal Pancreatectomy (LEOPARD): A Multicenter Patient-blinded Randomized Controlled Trial. Ann Surg 2019; 269(1): 2–9. doi: 10.1097/SLA.00000 00000002979.
8. Korrel M, Jones LR, van Hilst J et al. Mini- mally invasive versus open distal pancreatectomy for resectable pancreatic cancer (DIPLOMA): an international randomised non-inferiority trial. Lancet Reg Health Eur 2023; 31: 100673. doi: 10.1016/j.lanepe.2023.100673.
9. Guerra F, Giuliani G, Bencini L et al. Minimally invasive versus open pancreatic enucleation. Systematic review and meta-analysis of surgical outcomes. J Surg Oncol 2018; 117(7): 1509–1516. doi: 10.1002/jso.25026.
10. Kabir T, Tan HL, Syn NL et al. Outcomes of laparoscopic, robotic, and open pancreatoduodenectomy: A network meta-analysis of randomized controlled trials and propensity-score matched studies. Surgery 2022; 171(2): 476–489. doi: 10.1016/j.surg.2021.07.020.
11. Liu R, Wakabayashi G, Palanivelu C et al. International consensus statement on robotic pancreatic surgery. Hepatobiliary Surg Nutr 2019; 8(4): 345–360. doi: 10.21037/hbsn.2019.07.08.
12. Napoli N, Kauffmann EF, Perrone VG et al. The learning curve in robotic distal pancreatectomy. Updates Surg 2015; 67(3): 257–264. doi: 10.1007/s13304-015-0299-y.
13. Shyr BU, Chen SC, Shyr YM et al. Learning curves for robotic pancreatic surgery-from distal pancreatectomy to pancreaticoduodenectomy. Medicine (Baltimore) 2018; 97: e13000. doi: 10.1097/MD.0000000000013000.
14. Asbun HJ, Moekotte AL, Vissers FL et al. The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection. Ann Surg 2020; 271(1): 1–14. doi: 10.1097/SLA. 0000000000003590.
15. Jones LR, Zwart MJW, Molenaar IQ et al. Robotic Pancreatoduodenectomy: Patient Selection, Volume Criteria, and Training Programs. Scand J Surg 2020; 109(1): 29–33. doi: 10.1177/1457496920911815.
16. Kirks RC, Lorimer PD, Fruscione M et al. Robotic longitudinal pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis: Comparison of clinical outcomes and cost to the open approach. Int J Med Robot 2017; 13(3). doi: 10.1002/rcs.1832.
17. Nguyen TK, Zenati MS, Boone BA et al. Robotic pancreaticoduodenectomy in the presence of aberrant or anomalous hepatic arterial anatomy: safety and oncologic outcomes. HPB (Oxford) 2015; 17(7): 594–599. doi: 10.1111/hpb.12414.
18. Kauffmann EF, Napoli N, Menonna F et al. Robotic pancreatoduodenectomy with vascular resection. Langenbecks Arch Surg 2016; 401(8): 1111–1122. doi: 10.1007/s00423-016-1499-8.
19. Nassour I, Tohme S, Hoehn R et al. Safety and oncologic efficacy of robotic compared to open pancreaticoduodenectomy after neoadjuvant chemotherapy for pancreatic cancer. Surg Endosc 2021; 35(5): 2248–2254. doi: 10.1007/s00 464-020-07638-w.